海南省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

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海南省人民政府办公厅文件

海南省人民政府办公厅关于印发《海南省城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案》的通知

傅穹厅

市、县、自治县、省直各单位

《海南省整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》号文件已经省政府批准,现印发给你们,请认真贯彻执行

海南省人民政府办公厅

2016年12月29日

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《中共中央办公厅 国务院办公厅转发〈国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见〉的通知》(厅字[2016〕36号)精神,完善城乡居民基本医疗保险制度,《海南省城乡居民基本医疗保险制度实施方案》, 为加快城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下简称城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度)的整合,进一步提高我省医疗保障水平,促进社会公平正义,提高人民福祉,结合我省实际情况,制定本实施方案。

I .一般要求

认真贯彻党中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的精神,按照全覆盖、基本医疗、多层次、可持续发展的原则,突出医疗保险、医疗保健和医药联动,遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进、统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、加强管理、改善服务的路径, 逐步建立全省城乡居民统一医疗保险制度,促进更公平保障、更规范管理服务、更有效利用医疗资源,促进全民医疗保险制度持续健康发展

II。主要目标是“全省城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗一体化” 全省各地实施城乡居民基本医疗保险政策实现了“六统一”,即统一覆盖、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点管理和统一资金管理。 逐步理顺管理体制,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医疗保险制度),与城镇职工医疗保险制度、大病保险、生育保险、医疗救助和疾病紧急救助制度相衔接。

3。基本原则

(1)统筹城乡发展 统一城乡居民基本医疗保险制度框架、政策标准和支付结算,逐步缩小城乡差距和地区差异,促进城乡居民在基本医疗保险领域的公平权利和机会。 加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病紧急救助和商业健康保险的衔接,加强制度的系统性、完整性和协调性。

(二)积极稳妥、有序过渡 结合实际,综合分析判断,认真制定实施方案,统一城乡居民基本医疗保险政策,整合管理职能和机构,采取有效措施,确保制度平稳延续、有序平稳过渡,确保群众基本医疗保险待遇不受影响,确保医疗保险基金安全和制度平稳运行

(3)基于基本和保证公平 准确定位、科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和资金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距和地区差异,确保城乡居民公平享受基本医疗保险待遇,实现城乡居民医疗保险制度的可持续发展

(4)创新机制,提高效率 继续探索创新,完善筹资管理机制,深化支付方式改革,提高医疗保险资金使用效率和经办管理服务效率。 创新经办服务模式,推进管治分离,支持和鼓励社会力量参与基本医疗保险经办服务

四。主要任务

(a)统一覆盖 城乡居民医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的所有参保人员,即除职工基本医疗保险参保人员以外的所有其他城乡居民 城乡居民实行保险登记属地管理,保险登记以户或个人为单位 同时,参保城乡居民数据和城镇职工数据的比较将于每年3月前完成。 参保人不得参加城镇职工和城乡居民医疗保险,不得重复享受待遇 (省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委、省教育厅、市、县政府负责;首先是牵头部门,下同)

(2)统一基金融资 统一城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费标准 继续实行个人缴费和政府补贴相结合的融资方式。 具体融资标准和个人缴费标准应根据实际情况进行调整,并按照省政府的有关要求执行 城乡居民医疗保险的登记和缴费期限为每年10月至12月 参保人员按年度缴费,从次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医疗保险待遇。 当年出生的新生儿将按照“落地保险”政策的规定享受城乡居民基本医疗保险。 (省卫生厅、省人力资源和社会保障部、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、省地方税务局、市县政府负责)

(三)统一保护政策待遇 到2017年3月底,城乡居民将平等享受相应的基本医疗保险待遇,即住院补偿、普通门诊补偿、特殊门诊疾病补偿、重大疾病补偿和大病商业保险补偿 根据政策规定,纳入报销依据的是“高不低”的原则,使原参保城乡居民享受的待遇不会尽可能减少、削减或减少,住院费用在政策范围内的比例保持在75%左右 在政策范围内逐步缩小缴费比例与实际缴费比例之间的差距。 (省医保改革办公室、省人力资源和社会保障部、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、市县政府负责)

(4)统一医保目录 到2017年3月底,将使用全省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。 继续保留新农合基本药物目录,并纳入医疗保险药物目录 遵循临床必要性、安全性和有效性、价格合理、技术适宜、资金负担能力强、不适范围窄的原则,在现有基础上,适当考虑被保险人需求的变化,调整制定统一的医疗保险目录。 (省卫生厅、省人力资源和社会保障部、省卫生计生委和省财政厅负责)

(五)统一定点管理 到2017年6月底,将制定定点医疗机构准入原则和管理办法。 按照先包容后规范的原则,现有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度将纳入城乡居民基本医疗保险 统一指定机构管理方式,加强指定服务协议管理,建立健全评估评估机制和动态准入退出机制。 经审查不符合指定条件且不按照规定整改的,取消指定资格 为满足普通门诊统筹的需要,将优先实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入指定范围 非公立医疗机构和公立医疗机构实行相同的定点管理政策,相同的准入和退出,相同的监管处罚。 原则上,统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监督,统筹地区以外的省级定点医疗机构由省级管理机构优先指导和监督 (省卫生厅、省人力资源和社会保障部、省卫生计生委、省民政厅、市县政府负责)

(6)统一资金管理 新型农村合作医疗保险基金和城镇居民医疗保险基金纳入同一个财政账户,试行同一个基金池(简称城乡居民基本医疗保险基金),实行“收支两条线”管理。 到2017年3月底,城乡居民医疗保险将实行统一的国家基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。 基金独立核算,专户管理,任何单位和个人不得挪用

城乡居民基本医疗保险基金主要分为县级城乡居民基本医疗保险基金、省级城乡居民基本医疗保险基金调整基金和城乡居民大病保险基金。 基金的使用遵循固定收支、收支平衡、略有结余的原则,确保应缴费用足额、及时拨付,合理控制基金当年余额率和累计余额率。 建立健全基金运营风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

加强基金内部审计和外部监管,坚持基金收支信息公开和参保人员医疗结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。 (省财政厅、省人力资源和社会保障部、省卫生计生委、省民政厅、市县政府负责)

5,组织保障

(1)加强组织领导 省医改领导小组负责研究解决整合工作中的重大问题,制定和完善重大政策措施,并推动组织实施;各市县要加强组织领导,精心安排,狠抓工作落实,按时间节点要求完成整合任务。 各市、县及相关部门应加强系统的业务指导,确保统筹有序、队伍稳定、资金安全、政策稳定、工作持续,确保参保人员的待遇和服务不受影响。

(二)明确责任分工。省医改办牵头,省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门配合完善有关政策措施,加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接;省医改办负责协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广;财政部门负责完善基金财务会计制度,会同有关部门做好基金监管工作;民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作;教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作;审计部门负责做好城乡居民基本医保基金移交审计工作;地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征缴工作;保险监管部门负责加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门负责将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;其他相关部门按照职责分工抓好落实。

(三)严肃工作纪律。制度整合期间,除国家另有规定外,暂停出台新的调整基金用途的政策和措施;严格医保基金管理,严防基金“跑、冒、滴、漏”;严明财经纪律,严禁突击花钱,严防国有资产流失。审计部门要对制度整合工作全程监督,定期开展专项督查,对工作不力、进度较慢的市县和单位加强考核问责。

(四)加强舆论宣传。各市县要采取多种形式和途径,大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义,做好整合后医保政策的宣传解读,妥善解决可能出现的问题和矛盾,营造良好的社会氛围,让广大城乡居民理解支持整合工作,确保整合工作顺利推进。

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责任编辑:甘晨卉